ABSTRAK
Latar belakang
Bias penyintas pekerja sehat dapat bervariasi menurut jenis kelamin. Studi ini menyelidiki tiga asosiasi komponen yang diperlukan untuk bias ini guna menentukan asal-usul perbedaan jenis kelamin dalam bias ini di antara pekerja pria dan wanita.

Metode
Kami menganalisis kumpulan data 93.918 pekerja radiasi medis diagnostik Korea Selatan yang terdaftar di National Dose Registry dari tahun 1996 hingga 2011, yang dikaitkan dengan data mortalitas dan insiden kanker. Hubungan komponen dinilai menggunakan regresi Cox untuk memperkirakan rasio bahaya (HR) dan regresi logistik dengan persamaan estimasi umum untuk memperkirakan rasio peluang (OR).

Hasil
Hubungan signifikan antara paparan kumulatif sebelumnya dan status pekerjaan diamati untuk mortalitas semua penyebab pada pria (HR 1,06, 95% CI 1,02–1,10), sedangkan hubungan terbalik dicatat pada pekerja wanita (HR 0,82, 95% CI 0,78–0,87). OR yang disesuaikan untuk status pekerjaan dan paparan berikutnya untuk mortalitas semua penyebab, serta HR untuk status pekerjaan dan waktu bertahan hidup, menunjukkan hubungan dalam arah yang sama pada pria dan wanita.

Kesimpulan
Temuan kami menunjukkan bahwa perbedaan berdasarkan jenis kelamin dalam bias penyintas pekerja sehat terutama didorong oleh hubungan antara paparan sebelumnya dan status pekerjaan. Untuk meningkatkan mitigasi bias dalam studi kohort pekerjaan, komponen berdasarkan jenis kelamin harus disertakan.

1 Pendahuluan
Bias penyintas pekerja sehat dapat diidentifikasi melalui tiga komponen asosiasi menggunakan diagram kausal: asosiasi antara paparan sebelumnya dan status pekerjaan (C1), asosiasi antara status pekerjaan saat ini dan paparan berikutnya (C2), dan asosiasi antara status pekerjaan dan hasil yang diinginkan (C3) (Gambar 1 ) [ 1 ]. Beberapa penelitian telah menyelidiki komponen struktural ini untuk menilai bukti bias penyintas pekerja sehat, termasuk yang dilakukan pada pekerja manufaktur tekstil [ 1 ], pekerja otomotif [ 2 ], pekerja industri pembuatan kapal [ 3 ], pekerja kerah putih [ 4 ], dan pekerja yang terpapar debu silika [ 5 ] atau akrilonitril [ 6 ].

Gambar 1
Buka di penampil gambar
Kekuatan Gambar
Diagram kausal sederhana yang menggambarkan bias penyintas pekerja sehat. Status paparan didefinisikan sebagai dosis kumulatif periode latensi 10 tahun
mSv pada waktu k (ya/tidak). Status pekerjaan merupakan faktor pengganggu yang berubah-ubah seiring waktu yang menunjukkan apakah seorang pekerja dipekerjakan pada waktu k (ya/tidak). Hasil kesehatan menunjukkan kematian atau kejadian kanker. C1, komponen 1; C2, komponen 2; C3, komponen 3.
Meskipun berbagai faktor dapat memodifikasi efek pekerja sehat yang selamat [ 7 ], sedikit yang diketahui tentang bagaimana efek ini berbeda berdasarkan jenis kelamin. Studi sebelumnya telah melaporkan efek pekerja sehat yang lebih lemah di antara wanita di Amerika Serikat [ 8 , 9 ] dan Jepang [ 10 ]. Sebaliknya, efek yang lebih kuat telah diamati untuk penyebab kematian di antara pekerja wanita Eropa dibandingkan dengan pekerja pria [ 11 ]. Baru-baru ini, kami melaporkan pola yang berlawanan dari efek pekerja sehat yang selamat antara pria dan wanita untuk paparan radiasi kerja di antara pekerja radiasi [ 12 ]. Sejauh pengetahuan kami, tidak ada penelitian yang meneliti sumber perbedaan jenis kelamin dalam efek pekerja sehat yang selamat dengan menganalisis asosiasi komponen. Selain itu, perbedaan potensial dalam asosiasi komponen menggunakan data insiden, daripada data mortalitas atau prevalensi, masih kurang dieksplorasi.

Studi ini bertujuan untuk mengeksplorasi asal-usul perbedaan jenis kelamin dalam bias penyintas pekerja sehat dengan mengevaluasi hubungan komponen menggunakan data mortalitas dan insiden kanker dalam kelompok pekerja radiasi medis. Mengidentifikasi sumber potensi perbedaan jenis kelamin dalam bias penyintas pekerja sehat akan memberikan wawasan yang lebih mendalam tentang mekanisme yang mendasari bias dalam studi kelompok pekerjaan.

2 Metode
Populasi dan metode penelitian telah dijelaskan sebelumnya [ 12 ]. Secara singkat, populasi penelitian meliputi semua pekerja radiasi medis diagnostik yang terdaftar di National Dose Registry (NDR) antara 1 Januari 1996 dan 31 Desember 2011 ( n  = 94.379). Pekerja dengan kanker atau yang telah meninggal sebelum pendaftaran ( n  = 461) dikecualikan, sehingga menghasilkan analisis akhir sebanyak 93.918 pekerja. Studi kohort keterkaitan berbasis registri ini, yang tidak melibatkan kontak langsung dengan peserta, ditinjau dan disetujui oleh Institutional Review Board of Korea University (KUIRB-2019-0092-08).

Data paparan pekerjaan diperoleh dari basis data NDR, yang dikelola oleh Badan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Korea sejak 1996 ( https://www.kdca.go.kr/ ). Dosis lencana radiasi individu kumulatif (diukur dalam Sievert) dihitung dari pembacaan lencana triwulanan yang tercatat dalam NDR berdasarkan pengukuran Hp (10) [ 13 ]. Paparan radiasi pekerjaan dikategorikan menjadi kelompok tanpa paparan (≤ 1 mSv) dan paparan (> 1 mSv) berdasarkan dosis efektif kumulatif yang bergantung waktu hingga setiap tahun. Jeda 10 tahun diterapkan apriori, dengan mempertimbangkan periode latensi antara paparan radiasi dan hasil kesehatan kronis [ 14 ]. Status pekerjaan ditentukan berdasarkan catatan lencana berkelanjutan dari tanggal pengukuran pertama dan terakhir di NDR.

Data mortalitas diperoleh melalui tautan dengan Statistik Korea ( http://kostat.go.kr/ ) menggunakan nomor identifikasi pribadi. Kematian karena semua penyebab (kode ICD-10: A00-Y89) dan kematian akibat kanker (kode ICD-10: C00–C99) diidentifikasi berdasarkan penyebab kematian yang mendasarinya dalam Klasifikasi Penyakit Internasional, Revisi ke-10 (ICD-10). Data insiden kanker diperoleh dari Pusat Kanker Nasional Korea ( http://www.ncc.re.kr/ ) melalui tautan ke registri kanker nasional terpusat. Kasus kanker didefinisikan sebagai tumor ganas primer pertama (ICD-10: C00–C99). Orang-tahun berisiko dihitung dari tahun 1996 atau tahun mulai bekerja (mana yang terjadi kemudian) hingga kematian paling awal, diagnosis kanker, atau akhir tindak lanjut (31 Desember 2018, untuk kanker; 31 Desember 2019, untuk mortalitas).

Asosiasi untuk C1 dan C3 dinilai menggunakan model regresi Cox berstrata dan model bahaya proporsional Cox untuk proses penghitungan, masing-masing, untuk memperkirakan rasio bahaya (HR) dengan interval kepercayaan 95% (CI). Model berstrata diterapkan untuk C1 karena pelanggaran asumsi bahaya proporsional. Dalam model C1, variabel paparan didefinisikan sebagai paparan radiasi kumulatif sebelumnya yang dikotomi, dan hasilnya adalah waktu bertahan hidup hingga meninggalkan pekerjaan pada tahun kalender berikutnya setelah tahun paparan. Dalam model C3, variabel paparan adalah indikator status pekerjaan yang bergantung pada waktu, dan hasilnya adalah waktu bertahan hidup hingga kematian karena semua penyebab atau kejadian kanker. Untuk model C2, regresi logistik dengan persamaan estimasi umum digunakan untuk memperkirakan rasio peluang (OR), dengan matriks kovariansi kerja yang independen. Di sini, variabel paparan adalah status pekerjaan, dengan pekerja yang bekerja sebagai kelompok referensi, dan hasilnya adalah paparan radiasi kumulatif yang dikotomi. Kovariat meliputi jenis kelamin, usia yang dicapai (berkelanjutan), tahun lahir (<1960, 1960–1969, 1970–1979, ≥ 1980), dan durasi kerja (<1, 1–4, 5–9, ≥ 10 tahun). Penyesuaian model ditentukan menggunakan deviasi dan Kriteria Informasi Akaike, konsisten dengan analisis sebelumnya tentang efek pekerja sehat [ 12 ]. Definisi paparan biner alternatif (yaitu, 2 mSv) diterapkan untuk menilai ketahanan temuan utama. Semua analisis statistik dilakukan menggunakan paket survival dan geepack dalam perangkat lunak R (versi 4.3.3; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

3 Hasil
Hubungan antara paparan radiasi pekerjaan sebelumnya dan waktu untuk meninggalkan pekerjaan aktif (Komponen 1) meningkat secara signifikan untuk mortalitas semua penyebab (HR 1,06, 95% CI 1,02-1,10) dan semua kejadian kanker (HR 1,13, 95% CI 1,09–1,18) pada pekerja laki-laki (Tabel 1 ). Sebaliknya, paparan radiasi sebelumnya dikaitkan secara terbalik dengan penghentian pekerjaan pada pekerja perempuan (HR 0,82, 95% CI 0,78–0,87 untuk mortalitas semua penyebab; HR 0,89, 95% CI 0,84-0,94 untuk kejadian kanker). Pada pekerja pria dan wanita, OR yang disesuaikan untuk hubungan antara status pekerjaan dan paparan radiasi (Komponen 2) meningkat secara signifikan untuk mortalitas semua penyebab (OR 5,28, 95% CI 4,95-5,64 untuk pria, OR 2,41, 95% CI 2,25–2,58 untuk wanita). Demikian pula, HR untuk hubungan antara status pekerjaan yang bervariasi terhadap waktu dan waktu bertahan hidup (Komponen 3) meningkat untuk mortalitas semua penyebab pada pekerja pria (HR 1,90, 95% CI 1,64–2,20) dan wanita (HR 1,74, 95% CI 1,04–2,89). Namun, status pekerjaan menunjukkan hubungan yang lemah dengan waktu bertahan hidup untuk kejadian kanker pada pekerja pria (HR 0,95, 95% CI 0,83–1,08) dan wanita (HR 0,89, 95% CI 0,73–1,08). Pola ini berlanjut ketika definisi paparan alternatif diterapkan (Informasi Pendukung).

Tabel 1. Penilaian tiga komponen asosiasi bias penyintas pekerja sehat di antara pekerja radiasi medis di Korea Selatan.

Singkatan: CI, interval kepercayaan; HR, rasio bahaya; ICD-10, Klasifikasi Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait, Revisi ke-10; N, angka; OR, rasio peluang.
HR komponen 1 menunjukkan bahaya meninggalkan pekerjaan aktif di antara pekerja dengan paparan kumulatif sebelumnya yang melebihi 1 mSv, dibandingkan dengan mereka yang memiliki dosis kumulatif ≤ 1 mSv (kelompok referensi), dengan asumsi periode latensi 10 tahun.
b ATAU komponen 2 menunjukkan kemungkinan status paparan kumulatif berikutnya di antara pekerja yang telah meninggalkan pekerjaan, dibandingkan dengan mereka yang saat ini bekerja (kelompok referensi), dengan asumsi periode latensi 10 tahun.
c HR komponen 3 menggambarkan risiko kematian atau kejadian kanker pada pekerja yang telah mengakhiri hubungan kerja, dibandingkan dengan mereka yang masih bekerja (kelompok referensi).
Semua model disesuaikan dengan usia yang dicapai (bervariasi berdasarkan waktu, berkelanjutan), jenis kelamin, tahun kelahiran (<1960, 1960–1964, 1965–1969, 1970–1979, ≥ 1980), dan tahun durasi kerja (<1, 1–4, 5–9, ≥ 10).

4 Diskusi
Temuan kami menunjukkan bahwa perbedaan jenis kelamin dalam hubungan antara paparan sebelumnya dan status pekerjaan merupakan kontributor utama terhadap perbedaan jenis kelamin yang diamati dalam bias penyintas pekerja sehat. Sebaliknya, arah asosiasi komponen lainnya konsisten antara pekerja pria dan wanita, yang menunjukkan bahwa kontribusinya terhadap perbedaan jenis kelamin terbatas. Analisis komponen sebelumnya telah diterapkan untuk menilai bukti bias penyintas pekerja sehat. Studi ini memperluas penerapannya dengan menunjukkan nilainya dalam mengidentifikasi asal-usul bias penyintas pekerja sehat. Sejauh pengetahuan kami, ini adalah studi pertama yang menerapkan analisis komponen untuk menentukan sumber perbedaan jenis kelamin dalam bias penyintas pekerja sehat di antara pekerja radiasi. Selain itu, studi ini diperkuat oleh keterkaitannya dengan data registri mortalitas dan insiden kanker nasional yang komprehensif dan penyertaan semua pekerja radiasi medis pria dan wanita Korea Selatan yang dipantau. Mengingat perbedaan substansial yang diamati antara pekerja pria dan wanita dalam asosiasi khusus komponen, analisis stratifikasi jenis kelamin mungkin penting untuk memastikan estimasi akurat asosiasi paparan-penyakit dalam studi kohort pekerjaan.

Pola hubungan yang berbeda antara paparan radiasi sebelumnya dan status pekerjaan (C1) pada pekerja pria dan wanita dapat dijelaskan oleh faktor sosial dan pekerjaan khusus jenis kelamin. Di antara pekerja pria, temuan kami tentang peningkatan risiko meninggalkan pekerjaan setelah paparan pekerjaan sebelumnya konsisten dengan sebagian besar penelitian sebelumnya [ 1 – 3 , 5 , 6 ]. Sebaliknya, pekerja wanita dapat meninggalkan pekerjaan karena alasan yang tidak terkait dengan paparan pekerjaan, seperti status perkawinan, pendapatan rumah tangga, dan tanggung jawab pengasuhan anak [ 15 , 16 ], yang dapat melemahkan hubungan antara paparan sebelumnya dan status pekerjaan. Selain itu, pekerja wanita mungkin telah meninggalkan pekerjaan atau dipindahkan ke pekerjaan dengan paparan lebih rendah karena persepsi risiko paparan radiasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria di Korea Selatan [ 17 ].

Hubungan signifikan antara status pekerjaan dan paparan berikutnya (C2), bahkan setelah menerapkan variabel paparan tertinggal 10 tahun, mendukung keberadaan bias penyintas pekerja sehat pada pekerja pria dan wanita. Perbedaan dalam besarnya hubungan antara pekerja pria dan wanita dapat berkontribusi pada perbedaan khusus jenis kelamin dalam tingkat bias penyintas pekerja sehat yang diamati dalam kelompok kami. Namun, karena arah hubungan tersebut konsisten di antara jenis kelamin, perannya dalam menjelaskan pola perbedaan jenis kelamin yang dilaporkan dalam bias penyintas pekerja sehat [ 12 ] kemungkinan terbatas.

Hubungan signifikan antara pekerjaan saat ini dan mortalitas (C3) yang diamati pada pekerja pria dan wanita sejalan dengan tinjauan sebelumnya yang menunjukkan bahwa kesehatan yang buruk merupakan pendorong utama pensiun dini [ 18 , 19 ]. Namun, pola ini kurang jelas untuk kejadian kanker, yang konsisten dengan temuan kami sebelumnya yang menunjukkan efek penyintas pekerja sehat yang lebih kuat untuk mortalitas daripada untuk kejadian kanker [ 12 ]. Temuan-temuan ini menunjukkan bahwa hubungan antara status kesehatan dan meninggalkan pekerjaan berkontribusi pada bias penyintas pekerja sehat, tetapi hubungan ini memiliki sedikit pengaruh pada perbedaan jenis kelamin, karena pola serupa diamati pada kedua jenis kelamin. Namun, karena tidak semua pekerja dengan kesehatan yang buruk meninggalkan pekerjaan lebih awal, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memeriksa peran kesehatan yang berbeda dalam transisi dari pekerjaan ke pensiun [ 20 ].

5 Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, temuan kami menunjukkan bahwa perbedaan berdasarkan jenis kelamin dalam bias penyintas pekerja sehat terutama berasal dari hubungan antara paparan sebelumnya dan status pekerjaan di antara pekerja radiasi. Studi ini memberikan bukti tentang asal-usul perbedaan jenis kelamin dalam bias penyintas pekerja sehat, dengan menggunakan data mortalitas dan insiden kanker. Untuk lebih memahami sumber perbedaan jenis kelamin dalam bias penyintas pekerja sehat, studi mendatang harus memasukkan asosiasi komponen berdasarkan jenis kelamin dalam studi pekerjaan.